Lp(a) و ApoB؛ آیا این دو شاخص از LDL مهم‌ترند و چه داروهایی آن‌ها را کاهش می‌دهند؟

• دسته بندی: دانستنی های پزشکی / اخبار

وقتی بحث چربی خون و پیشگیری از سکته قلبی می‌شود، معمولا اولین عددی که به ذهن می‌رسد LDL یا همان کلسترول بد است. سال‌ها LDL-C مهم‌ترین شاخص آزمایش چربی خون و یکی از اصلی‌ترین اهداف درمان بوده است؛ اما علم پزشکی در سال‌های اخیر تصویر دقیق‌تری از خطر قلبی ارائه نموده است. امروزه شاخص‌هایی مانند ApoB و Lp(a) نیز می‌توانند اطلاعات مهمی درباره احتمال ایجاد تصلب شرایین در اختیار پزشک قرار دهند.

Lp(a) و ApoB؛ آیا این دو شاخص از LDL مهم‌ترند و چه داروهایی آن‌ها را کاهش می‌دهند؟

ApoB چیست؟

ApoB یا آپولیپوپروتئین B پروتئینی است که روی بسیاری از لیپوپروتئین‌های حاوی کلسترول و تری‌گلیسرید قرار دارد. از جمله مهم‌ترین ذرات دارای ApoB می‌توان به LDL، VLDL، IDL و Lp(a) اشاره نمود.

نکته مهم اینجاست که هر ذره آتروژنیک به طور معمول یک مولکول ApoB دارد. به همین دلیل، اندازه‌گیری ApoB می‌تواند دید متفاوتی نسبت به آزمایش LDL-C ارائه دهد.

LDL-C در واقع مقدار کلسترول موجود در ذرات LDL را اندازه‌گیری می‌کند؛ اما ApoB بیشتر به تعداد کل ذرات حاوی ApoB مربوط می‌شود. بنابراین ممکن است در برخی افراد مقدار LDL-C چندان بالا نباشد، اما تعداد ذرات آتروژنیک همچنان زیاد باشد.

این تفاوت به‌خصوص در افرادی که تری‌گلیسرید بالا، دیابت نوع 2، چاقی یا اختلالات متابولیک دارند اهمیت پیدا می‌کند.

چرا ApoB برای سلامت قلب مهم است؟

ذرات حاوی ApoB می‌توانند وارد دیواره عروق شوند و در فرآیند تشکیل پلاک آترواسکلروتیک نقش داشته باشند. بنابراین افزایش تعداد این ذرات می‌تواند با افزایش خطر بیماری‌های قلبی-عروقی همراه باشد.

راهنمای 2025 ESC/EAS نیز تأکید می‌کند که LDL-C و سایر لیپوپروتئین‌های حاوی ApoB در ایجاد بیماری آترواسکلروتیک نقش دارند؛ با این وجود، کاهش LDL-C همچنان محور اصلی درمان دارویی برای کاهش خطر قلبی-عروقی است. 

Lp(a) چیست؟

Lp(a) یا لیپوپروتئین(a) ذره‌ای شبیه LDL است که علاوه بر ApoB-100، پروتئینی به نام Apo(a) نیز دارد. اهمیت Lp(a) در این است که افزایش آن با افزایش خطر بیماری‌های قلبی-عروقی و آترواسکلروز ارتباط دارد. برخلاف بسیاری از عوامل مؤثر بر چربی خون، سطح Lp(a) تا حد زیادی تحت تاثیر ژنتیک قرار دارد.

به همین دلیل ممکن است فردی سبک زندگی مناسبی داشته باشد، وزن طبیعی داشته باشد و LDL-C او نیز بالا نباشد، اما همچنان Lp(a) بالایی داشته باشد. راهنمای 2025 ESC/EAS توصیه می‌کند اندازه‌گیری Lp(a) حداقل یک بار در طول زندگی بزرگسالی در نظر گرفته شود، زیرا افزایش این شاخص می‌تواند در ارزیابی خطر قلبی نقش داشته باشد. 

تفاوت Lp(a)، ApoB و LDL-C چیست؟

برای درک ساده‌تر موضوع، می‌توان این سه آزمایش را از سه زاویه مختلف نگاه کرد:

برای مثال، LDL-C می‌گوید چه مقدار کلسترول در LDL وجود دارد، ApoB اطلاعات بیشتری درباره تعداد ذرات آتروژنیک می‌دهد و Lp(a) می‌تواند یک عامل خطر ارثی را آشکار کند.

آیا ApoB از LDL مهم‌تر است؟

در بعضی افراد، ApoB می‌تواند اطلاعات تکمیلی بسیار ارزشمندی ارائه کند؛ اما این موضوع به معنای کنار گذاشتن LDL-C نیست. تصور کنید دو نفر LDL-C مشابهی داشته باشند، اما یکی از آن‌ها تعداد بیشتری ذرات کوچک و آتروژنیک در گردش خون داشته باشد. LDL-C ممکن است تفاوت زیادی بین این دو فرد نشان ندهد، در حالی که ApoB می‌تواند اختلاف تعداد ذرات را بهتر منعکس نماید.

به همین دلیل ApoB در شرایطی مانند افزایش تری‌گلیسرید، دیابت و اختلالات متابولیک می‌تواند برای ارزیابی دقیق‌تر خطر مفید باشد. آیا در این فرد، اندازه‌گیری ApoB اطلاعاتی فراتر از LDL-C در اختیار پزشک قرار می‌دهد؟ پاسخ این سوال به شرایط فرد، سابقه بیماری قلبی، سایر چربی‌های خون و سطح کلی خطر قلبی بستگی دارد.

آیا Lp(a) از LDL مهم‌تر است؟

Lp(a) از یک جهت با LDL تفاوت اساسی دارد. بالا بودن Lp(a) می‌تواند یک عامل خطر مستقل باشد؛ بنابراین حتی اگر LDL-C کنترل شده باشد، Lp(a) بالا ممکن است بخشی از خطر باقی‌مانده قلبی را توضیح دهد.

با این حال، هنوز نباید نتیجه گرفت که LDL دیگر مهم نیست. راهنماهای جدید همچنان بر کاهش LDL-C برای پیشگیری از بیماری‌های آترواسکلروتیک تاکید دارند. در راهنمای 2025 اروپا، سطح بالای Lp(a) به‌عنوان یک risk modifier یا عامل تعدیل‌کننده خطر در نظر گرفته شده است. بنابراین رویکرد منطقی این است که LDL-C، ApoB و Lp(a) در کنار سایر عوامل خطر تفسیر شوند.

چه زمانی بهتر است ApoB اندازه‌گیری شود؟

اندازه‌گیری ApoB برای همه افراد الزاما ضروری نیست، اما در برخی شرایط می‌تواند اطلاعات بیشتری ارائه کند. این آزمایش ممکن است به‌خصوص در افراد زیر مفید باشد:

• افراد دارای تری‌گلیسرید بالا

• مبتلایان به دیابت نوع 2

• افرادی که سابقه بیماری قلبی-عروقی دارند

• افراد دارای اضافه‌وزن یا چاقی و اختلالات متابولیک

• افرادی که با وجود LDL-C ظاهرا مناسب، عوامل خطر قلبی دیگری دارند

• افرادی که پزشک احتمال اختلاف بین LDL-C و تعداد ذرات آتروژنیک را مطرح می‌کند

تفسیر ApoB باید بر اساس شرایط بالینی و سایر نتایج آزمایشگاهی انجام شود و نباید یک عدد آزمایشگاهی به‌تنهایی مبنای شروع یا تغییر دارو قرار گیرد. برای خرید ویتامین ای یورو ویتال کلیک کنید.

چه زمانی آزمایش Lp(a) اهمیت بیشتری دارد؟

از آنجا که Lp(a) عمدتا تحت تاثیر عوامل ژنتیکی قرار دارد، اندازه‌گیری آن می‌تواند در ارزیابی خطر ارثی قلبی مفید باشد. به‌خصوص در شرایط زیر ممکن است پزشک بررسی Lp(a) را مدنظر قرار دهد:

• وجود بیماری آترواسکلروتیک

• وجود سابقه خانوادگی Lp(a) بالا

• سابقه خانوادگی بیماری قلبی زودرس

• بیماری قلبی زودرس بدون علت واضح

• بالا بودن خطر قلبی با وجود LDL-C نسبتا مناسب

• قرار داشتن فرد در محدوده‌ای که تصمیم درمانی به ارزیابی دقیق‌تر خطر نیاز دارد

در راهنمای 2025 ESC/EAS، Lp(a) بالاتر از 50 mg/dL یا 105 nmol/L به‌عنوان سطحی مطرح شده که می‌تواند در طبقه‌بندی خطر قلبی نقش داشته باشد. نکته مهم این است که mg/dL و nmol/L واحدهای یکسانی نیستند و تبدیل دقیق آن‌ها همیشه ساده و قابل تعمیم نیست؛ بنابراین بهتر است نتیجه با همان واحد گزارش‌شده توسط آزمایشگاه تفسیر شود.

این مقاله را از دست ندهید: تداخلات مهم داروهای قلبی-عروقی با غذاهای مصرفی را بشناسیم

چه داروهایی ApoB را کاهش می‌دهند؟

خبر خوب این است که برای کاهش ApoB، درمان‌های موثر متعددی وجود دارد. از آنجا که بسیاری از ذرات حاوی ApoB در مسیر متابولیسم LDL قرار دارند، درمان‌های کاهش‌دهنده LDL معمولاً باعث کاهش ApoB نیز می‌شوند.

1. استاتین‌ها

داروهایی مانند آتورواستاتین و روزوواستاتین از مهم‌ترین داروهای کاهش‌دهنده LDL-C و ApoB هستند.

استاتین‌ها با مهار آنزیم HMG-CoA reductase در کبد، تولید کلسترول را کاهش می‌دهند و باعث افزایش برداشت LDL از جریان خون می‌شوند.

در راهنمای 2025 ESC/EAS، استاتین‌ها همچنان انتخاب اول درمان دارویی کاهش چربی خون محسوب می‌شوند و در صورت کافی نبودن پاسخ، می‌توان درمان‌های غیر استاتینی را به آن‌ها اضافه نمود.

2. ازتیمایب

ازتیمایب (Ezetimibe) با کاهش جذب کلسترول در روده باعث کاهش LDL-C و در نتیجه کاهش ذرات حاوی ApoB می‌شود.

این دارو اغلب در شرایطی استفاده می‌شود که استاتین به‌تنهایی برای رسیدن به هدف درمانی کافی نباشد یا بیمار به درمان ترکیبی نیاز داشته باشد.

3. مهارکننده‌های PCSK9

داروهایی مانند آلیروکوماب (Alirocumab) و اولوکوماب (Evolocumab) می‌توانند LDL-C و ApoB را به میزان قابل توجهی کاهش دهند.

این داروها با افزایش تعداد گیرنده‌های LDL در کبد، برداشت LDL از خون را افزایش می‌دهند. از طرف دیگر، مهارکننده‌های PCSK9 می‌توانند Lp(a) را نیز تا حدی کاهش دهند؛ اما این کاهش به معنای وجود یک درمان اختصاصی برای Lp(a) نیست.

4. اینکلایسیران

Inclisiran یک درمان مبتنی بر siRNA است که تولید پروتئین PCSK9 را در کبد کاهش می‌دهد. در نتیجه، گیرنده‌های LDL بیشتری برای برداشت LDL از خون در دسترس قرار می‌گیرند و LDL-C و ApoB کاهش پیدا می‌کنند.

5. بامپدوئیک اسید

Bempedoic acid یکی دیگر از گزینه‌های کاهش‌دهنده LDL-C است که می‌تواند ApoB را نیز کاهش دهد. این دارو در افرادی که نمی‌توانند استاتین را به اندازه کافی تحمل کنند یا به درمان تکمیلی نیاز دارند، اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. راهنمای 2025 ESC/EAS نیز جایگاه بامپدوئیک اسید را در افرادی که به اهداف LDL-C نمی‌رسند یا قادر به مصرف استاتین نیستند، تقویت نموده است. 

چه دارویی Lp(a) را کاهش می‌دهد؟

اینجا شرایط با ApoB متفاوت است. در حال حاضر داروی روتین و اختصاصی تاییدشده‌ای که صرفا برای پایین آوردن Lp(a) تجویز شود وجود ندارد. این نکته بسیار مهم است، زیرا گاهی در فضای مجازی ادعا می‌شود یک داروی معمولی یا مکمل می‌تواند Lp(a) را به شکل قابل توجهی پایین بیاورد؛ در حالی که شواهد فعلی چنین رویکردی را تأیید نمی‌کنند.

راهنمای 2025 ESC/EAS نیز تصریح می‌کند که هنوز مشخص نشده است آیا کاهش مستقیم Lp(a) به‌تنهایی باعث کاهش قطعی حوادث آترواسکلروتیک می‌شود یا خیر. برای خرید قرص کالمرز کلیک کنید.

PCSK9 و Lp(a)

مهارکننده‌های PCSK9 می‌توانند Lp(a) را نیز کاهش دهند، اما اثر اصلی آن‌ها همچنان کاهش LDL-C و ApoB است. بنابراین اگر فردی Lp(a) بالایی داشته باشد، پزشک ممکن است بر اساس مجموع خطر قلبی و سطح LDL-C درباره استفاده از چنین درمانی تصمیم بگیرد؛ نه صرفاً بر اساس عدد Lp(a).

آیا نیاسین برای کاهش Lp(a) مناسب است؟

نیاسین می‌تواند سطح Lp(a) را کاهش دهد، اما این مسئله به معنی توصیه به مصرف آن برای پیشگیری قلبی نیست. کاهش یک عدد آزمایشگاهی به‌تنهایی کافی نیست؛ آنچه اهمیت دارد این است که آیا درمان موردنظر در نهایت باعث کاهش حوادث قلبی و عروقی می‌شود یا خیر. به همین دلیل، مصرف خودسرانه نیاسین برای پایین آوردن Lp(a) توصیه نمی‌شود.

درمان‌های جدید Lp(a)؛ آینده درمان چربی خون

یکی از هیجان‌انگیزترین حوزه‌های پژوهش در قلب و عروق، تولید داروهایی است که مستقیما تولید Lp(a) را هدف قرار می‌دهند. برخلاف استاتین‌ها یا ازتیمایب که عمدتا مسیر LDL را هدف قرار می‌دهند، داروهای جدید با فناوری‌های antisense oligonucleotide و siRNA تلاش می‌کنند تولید Apo(a) در کبد را کاهش دهند.

نتایج مطالعات اولیه نشان داده‌اند که این داروهای تحقیقاتی می‌توانند Lp(a) را به میزان بسیار زیادی کاهش دهند؛ اما مسئله اصلی هنوز این است که آیا این کاهش شدید آزمایشگاهی در نهایت به کاهش معنادار سکته قلبی، سکته مغزی و سایر حوادث قلبی منجر خواهد شد یا خیر. بنابراین نباید داروهای تحقیقاتی Lp(a) را با داروهای تأییدشده و در دسترس فعلی اشتباه گرفت.

آیا با رژیم غذایی می‌توان Lp(a) را کاهش داد؟

Lp(a) تفاوت مهمی با LDL دارد. سطح Lp(a) عمدتا ژنتیکی است و رژیم غذایی و فعالیت بدنی معمولا نمی‌توانند آن را به اندازه‌ای کاهش دهند که در مورد LDL-C انتظار داریم.

اما این به معنای بی‌فایده بودن سبک زندگی سالم نیست. فردی که Lp(a) بالایی دارد همچنان باید عوامل قابل اصلاح خطر قلبی مانند LDL-C، فشار خون، قند خون، وزن، سیگار و کم‌تحرکی را جدی بگیرد.

در واقع وقتی یک عامل خطر غیرقابل تغییر مانند Lp(a) بالا وجود دارد، کنترل دقیق‌تر عوامل قابل اصلاح اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

اگر Lp(a) بالا باشد، آیا باید LDL را بیشتر کاهش داد؟

در بسیاری از شرایط، کنترل دقیق‌تر LDL-C یکی از مهم‌ترین اقدامات قابل انجام است؛ چرا که در حال حاضر درمان اختصاصی روتین برای کاهش Lp(a) در دسترس نیست.

راهنمای اروپایی 2025 همچنان کاهش LDL-C را محور اصلی درمان برای پیشگیری از حوادث آترواسکلروتیک می‌داند و Lp(a) بالا را به‌عنوان عاملی برای اصلاح ارزیابی خطر در نظر می‌گیرد.

بنابراین اگر Lp(a) بالا باشد، پزشک ممکن است با توجه به وضعیت فرد، سابقه بیماری قلبی و سایر عوامل خطر، نسبت به کنترل دقیق‌تر LDL-C اقدام کند. برای خرید پودر منیزیم مگترا کلیک کنید.

آیا مکملی برای کاهش ApoB و Lp(a) وجود دارد؟

تبلیغات مربوط به مکمل‌های کاهش‌دهنده کلسترول بسیار زیاد است، اما نباید مکمل را با داروی دارای شواهد قوی برای کاهش خطر قلبی اشتباه گرفت. راهنمای 2025 ESC/EAS استفاده از مکمل‌های غذایی یا ویتامین‌ها را برای کاهش LDL-C و خطر بیماری آترواسکلروتیک توصیه نمی‌کند.  بنابراین اگر ApoB یا LDL-C بالا باشد، جایگزین کردن درمان پزشکی با مکمل‌های تبلیغاتی تصمیم مناسبی نیست.

سخن پایانی

ApoB و Lp(a) نگاه ما به آزمایش چربی خون را دقیق‌تر کرده‌اند، اما قرار نیست جای LDL-C را به‌طور کامل بگیرند. ApoB بیشتر درباره تعداد ذرات آتروژنیک اطلاعات می‌دهد و در برخی افراد، به‌ویژه افراد مبتلا به تری‌گلیسرید بالا یا اختلالات متابولیک، می‌تواند اطلاعات ارزشمندی فراتر از LDL-C ارائه کند.

Lp(a) یک عامل خطر مستقل و عمدتا ژنتیکی است که می‌تواند حتی در فردی با LDL-C مناسب، خطر قلبی را افزایش دهد. به همین دلیل اندازه‌گیری آن حداقل یک بار در بزرگسالی مورد توجه راهنماهای جدید قرار گرفته است.

برای کاهش ApoB داروهایی مانند استاتین‌ها، ازتیمایب، بامپدوئیک اسید، مهارکننده‌های PCSK9 و اینکلایسیران در دسترس هستند. اما برای Lp(a) هنوز درمان اختصاصی روتین وجود ندارد و داروهای جدید اختصاصی این شاخص همچنان در حال توسعه و بررسی پیامدهای بالینی هستند.

در نهایت، بهترین ارزیابی خطر قلبی فقط با نگاه کردن به یک عدد انجام نمی‌شود. LDL-C، ApoB، Lp(a)، تری‌گلیسرید، فشار خون، قند خون، سابقه خانوادگی و وضعیت کلی سلامت قلب باید در کنار یکدیگر تفسیر شوند.

منبع:

thehampshirecardiologist.co.uk